Zapobieganie przeciążeniu zgryzowemu za pomocą nowoczesnych technologii jako sposób na przedłużenie żywotności prac protetycznych opartych na implantach.

---

Podczas organizowanego przez nas szkolenia, które odbędzie się 31 maja 2019 r. w Poznaniu, prowadzącym będzie doktor Chris Stevens, który przedstawi zastosowanie cyfrowego systemu rejestracji i analizy zwarcia w kompleksowym leczeniu.

W ramach wprowadzenia do szkolenia, zapraszamy do lektury ciekawego artykułu autorstwa naszego gościa.

Więcej o szkoleniu TUTAJ.

Według aktualnych danych współczynnik przetrwania implantów i opartych na nich rekonstrukcji protetycznych w jamie ustnej pacjenta wynosi 90-95%¹. Istnieje jednak wiele czynników, które negatywnie wpływają na długoterminową kondycję prac protetycznych, a jednym z ważniejszych jest nadmierne obciążenie okluzyjne. Komplikacje w postaci uszkodzenia i pęknięć materiałów rekonstrukcyjnych czy dezintegracji implantu przypisywane są często właśnie przeciążeniu zgryzowemu w okolicy wszczepu i osadzonej na nim odbudowy protetycznej^2,3. Zdania na temat wpływu nadmiernego obciążenia odbudowy protetycznej na lokalny zanik kości wokół wszczepu nadal są podzielone⁴.

Celem poniższego artykułu jest omówienie wpływu nadmiernych kontaktów okluzyjnych na kondycję kości wyrostka zębodołowego wokół implantu oraz przedstawienie aktualnych koncepcji okluzji rekonstrukcji protetycznych opartych na wszczepach. Przedstawione zostaną również trzy przypadki kliniczne, w terapii których zastosowano dostępne aktualnie metody kontroli czasu trwania przypadkowych obciążeń i siły z jaką działają one na powierzchnię żującą koron protetycznych.

Przegląd literatury

Wpływ czynników mikrobiologicznych i przeciążenia okluzyjnego na powodzenie leczenia implantologicznego jest tematem niezliczonej ilości badań przeprowadzanych przez naukowców z całego świata. Esposito et al udowodnili, iż najczęstszymi przyczynami utraty implantów są rozległe, okołozabiegowe urazy tkanek wokół przyszłej rekonstrukcji, zaburzenia procesu gojenia, przedwczesne obciążenie implantu oraz infekcje⁵. Zasugerowali oni w swoich badaniach, iż za główną przyczynę późnej utraty wszczepów uznać powinno się przewlekłe, postępujące zapalenie tkanek wokół implantu (periimplantitis) oraz przeciążenie zgryzowe, zwłaszcza jeśli pacjent wykazuje określone predyspozycje. Heydenrijk et al, analizując odpowiednie dane doszli do wniosku, iż bezpośrednią przyczyną rozwoju stanu zapalnego tkanek wokół implantu są bakterie, natomiast jego przebieg i rozległość uwarunkowane są indywidualnymi cechami genetycznymi pacjenta oraz  wpływem czynników zewnętrznych⁶. Zdaniem innych autorów  utratę implantu traktować należy jako skutek sumy działania wielu różnych czynników^7-9.

Przeciążenie zgryzowe, działanie sił nieosiowych lub przedwczesne obciążenie implantu odbudową protetyczną to czynniki, które z dużym prawdopodobieństwem prowadzić mogą do utraty wszczepu. Misch stwierdził, iż jedną z częstszych przyczyn niepowodzenia leczenia implantologicznego jest niezrównoważona okluzja z pojedynczymi nadmiernymi kontaktami zwarciowymi, a jej skutki dotyczą nie tylko samego implantu (utrata przyczepu i eksplantacja), ale także otaczającej go tkanki kostnej (zanik kości wyrostka zębodołowego). Podkreślił on, iż uzyskanie optymalnego, trwałego i fizjologicznego rezultatu leczenia wymaga odpowiedniego czasu gojenia wszczepu i prawidłowego rozkładu sił działających na osadzoną na nim rekonstrukcję.

Fakt, iż nadmierne obciążenie okluzyjne uznaje się za jedną z głównych przyczyn utraty kości wokół implantu nie oznacza jednak, iż inne czynniki (takie jak infekcje bakteryjne czy obecność mikroszczeliny pomiędzy implantem i łącznikiem) nie mają wpływu na długotrwałe przetrwanie wszczepu i opartej na nim rekonstrukcji. Wielu autorów twierdzi zgodnie, iż bez udziału bakterii nie doszłoby do powstania stanu zapalnego i zaniku kości, choć przyznają oni, iż okluzja również pełni rolę ważnego czynnika sprawczego^4-7. Saadoun et al opisali w swojej pracy negatywny wpływ kombinacji niezrównoważonej okluzji i obecności bakterii na kondycję tkanki kostnej i przetrwanie implantu.¹¹

Wiele badań naukowych potwierdziło bezpośredni związek nadmiernego obciążenia okluzyjnego z zanikiem kości. W przypadku rekonstrukcji opartych na implantach nadmierna lub nieosiowa  siła działająca na odbudowę protetyczną wywiera wpływ na tkankę kostną znajdującą się w bezpośrednim kontakcie z powierzchnią wszczepu.^12,13 Quirynen et al, badając 93 pacjentów zaopatrzonych w różnego typu uzupełnienia protetyczne oparte na implantach stwierdzili bezpośredni związek stopnia utraty kości wyrostka zębodołowego z obciążeniem okluzyjnym rekonstrukcji.¹² Również Leung et al  potwierdzili związek nadmiernych kontaktów zwarciowych z zanikiem tkanki kostnej wokół wszczepu.¹³ Po usunięciu rekonstrukcji protetycznych, uzupełnieniu ubytków kostnych i ponownym zaopatrzeniu implantów nadbudowami spełniającymi wymagania prawidłowej okluzji okazało się, iż poziom tkanki kostnej wokół wszczepów pozostał przez wiele lat bez zmian. Badanie to potwierdziło zależność pomiędzy nadmiernym obciążeniem zgryzowym i utratą tkanki kostnej oraz udowodniło, iż korekta warunków okluzyjnych może przyczynić się do zatrzymania zaniku lub nawet odzyskania tkanki kostnej wokół implantu.¹³

Przykładem pomyślnej regeneracji tkanki kostnej jest zaprezentowany przez dr. Stevensa przypadek, w którym zastosowano opóźnione kontakty okluzyjne.¹⁴ Dzięki rozłożeniu kontaktów zwarciowych tak, aby pojawiały się one najpierw w obszarze uzębienia naturalnego pacjenta, a dopiero później w dotkniętej zanikiem tkanki kostnej dystalnej okolicy odbudowy opartej na implantach udało się osiągnąć regenerację kości w tej części wyrostka zębodołowego.¹⁴

Kontrola okluzji

W celu kontroli i przeprowadzenia ewentualnej kalibracji okluzji stomatolog sięgnąć może po jeden z dwóch dostępnych środków pomocniczych: kalkę zgryzową lub odczucia pacjenta. Obie metody obarczone są niestety ograniczeniami. Ślady, które kalka pozostawia na powierzchni żującej świadczą o kontakcie między zębami przeciwstawnymi oraz wskazują punkt, w którym kontakt ten miał miejsce. Nie mówią one jednak nic na temat momentu, w którym zęby przeciwstawne się zetknęły, nie pozwalają również określić czasu trwania ich kontaktu ani siły, jaką wywarły na siebie wzajemnie powierzchnie żujące obu zębów. Co więcej, rozmiar śladów pozostawianych na szkliwie zębów przez kalkę często interpretowany jest w niewłaściwy sposób. Powszechnie wierzy się, iż rozległy ślad papieru okluzyjnego na kontrolowanej powierzchni świadczy o zbyt silnym kontakcie zwarciowym. Jednak pamiętać należy o tym, iż duża powierzchnia kontaktu zgryzowego oznacza korzystniejszy rozkład sił okluzyjnych działających na dany punkt. Ząb, którego powierzchnia zgryzowa charakteryzuje się rozległymi kontaktami zgryzowymi przyjmuje obciążenie lepiej niż ten poddany kontaktom w formie drobnych punktów.

Odbiór wrażeń okluzyjnych przez pacjenta jest zawsze subiektywny i nie powinien być traktowany jako wiarygodna metoda kontroli warunków zwarciowych. Ze względu na brak więzadła przyzębnego, a co za tym idzie również proprio- i mechanoreceptorów wokół implantów odbiór takich wrażeń jak nacisk, jego intensywność i czas trwania jest w okolicy wszczepów zaburzony. Badania przeprowadzone w roku 1995 przez Hammerle wykazały, iż w okolicy rekonstrukcji protetycznych opartych na implantach nacisk odbierany jest siedmiokrotnie słabiej niż ma to miejsce w przypadku zębów własnych pacjenta.¹⁵

W przypadku uzębienia mieszanego składającego się z implantów i zębów własnych pacjenta uzyskanie prawidłowego wzorca okluzyjnego jest niezwykle trudne. Ze względu na brak więzadła przyzębnego połączenie implant-kość wykazuje znacznie mniejszą elastyczność niż ząb-kość, w którym szpara przyzębna pełni rolę amortyzatora umożliwiającego pewne przemieszczenie zęba w kierunku kości wyrostka zębodołowego pod wpływem nacisku. Parfitt udowodnił, iż zęby boczne o fizjologicznym stopniu ruchomości ulec mogą przemieszczeniu pionowemu wgłąb tkanki kostnej na głębokość około 28 mikronów oraz 56-75 mikronów w kierunku bocznym.¹⁶ W przeciwieństwie do nich ruchomość implantów – jak udowodnił w swoich badaniach Sekinie – nie przekracza 5 mikronów w płaszczyznie pionowej oraz 12-66 mikronów w płaszczyznie poziomej.¹⁷

Jak wynika z przytoczonych powyżej badań, ruchomość implantu jest znacznie mniejsza niż zęba naturalnego, tak więc jednoczesne obciążenie znajdujących się w tej samej połowie łuku zębowego rekonstrukcji osadzonych na wszczepach i zębów własnych pacjenta spowodować może, iż to implanty przejmą większą część działających na uzębienie sił związanych z żuciem. W związku z tym Misch oraz Kim sugerują niełączenie ze sobą implantów i zębów własnych pacjenta oraz wyłączanie rekonstrukcji opartych na wszczepach z okluzji.^18,19 Co więcej, według Hammerle sam pacjent często  nie jest w stanie stwierdzić jak duże siły działają na odbudowę opartą na implancie.¹⁵ Jeśli ani pacjent, ani stomatolog nie potrafią wykryć przeciążenia to prawdopodobieństwo wystąpienia komplikacji w postaci utraty poziomu tkanki kostnej, możliwej dezintegracji implantu i niepowodzenia leczenia implanto-protetycznego jest bardzo duże.

Aby zapobiec negatywnemu wpływowi nadmiernych sił Kerstein^20-21 oraz Kirveskari²² sugerują zastosowanie modelu okluzji umożliwiającego „opóźnione obciążanie” rekonstrukcji opartych na wszczepach. Oznacza to takie dopasowanie warunków okluzyjnych, aby pierwsze kontakty okluzyjne przejmowane były przez zęby własne pacjenta, a implanty włączane były do zwarcia dopiero w momencie, kiedy zęby naturalne uległy już przemieszczeniu pionowemu wgłąb szczeliny przyzębnej.^20-22 Schemat ten umożliwia optymalny rozkład sił żucia pomiędzy zęby własne i rekonstrukcje oparte na implantach. Ważne jest jednak, by opóźnienie, z którym implanty ulegają obciążeniu było stosunkowo krótkie, w przeciwnym razie nie będą one brały udziału w akcie żucia i staną się jedynie estetycznymi wypełniaczami przestrzeni międzyzębowych.^21,22

Osiągnięcie wymiernego opóźnienia w obciążeniu implantu wymaga zastosowania technologii umożliwiających pomiar czasu oraz siły działającej na opartą na nim rekonstrukcję podczas aktu żucia (T-Scan 8, Tekscan, Inc., S.Boston, MA, USA). Sensor (płytka zgryzowa) urządzenia (ryc.1) charakteryzuje się grubością nominalną 90 mikronów, składa się z 1750 senseli o wielkości 0,05mm² otoczonych atramentem przewodzącym prąd i jest w stanie wykryć i rozróżnić 256 poziomów natężenia sił okluzyjnych.^23-28 Znajdujący się w uchwycie odbiornik skanuje sensele i zapisuje zarejestrowane wartości napięcia z częstotliwością 100-300 klatek na sekundę. Urządzenie umożliwia pomiar nie tylko względnej wartości siły działającej na każdy punkt kontaktu na powierzchniach okluzyjnych zębów całego łuku zębowego, ale również moment rozpoczęcia i czas trwania każdego kontaktu zwarciowego z „rozdzielczością” wynoszącą 0,10-0,03s. Zarejestrowane przez urządzenie T-Scan wartości dostarczają stomatologowi dokładnych informacji na temat kolejności obciążania implantów i zębów własnych pacjenta w trakcie aktu żucia. Dane te zapisane zostać mogą w pamięci komputera, a ponowne odtworzenie ich w postaci filmu pozwala przeprowadzić analizę i niezbędną korektę warunków zwarciowych.

Opisy przypadków  

Przypadek 1

        Pierwszy z przedstawionych przypadków klinicznych ukazuje, iż kalibracja okluzji w oparciu o założenia Mischa i Kima obarczona jest dużym ryzykiem nadmiernej redukcji kontaktów zwarciowych.^18,19. Powodem zgłoszenia się pacjenta do gabinetu było złamanie korzenia przeleczonego uprzednio endodontycznie zęba 36. Ząb został usunięty, a po odpowiednio długim okresie gojenia powstały w wyniku ekstrakcji ubytek międzyzębowy uzupełniono implantem Legacy 3 o średnicy 5,2 i długości 11,5mm (Implant Direct International, LLC. Thousand Oaks, CA, USA). Należące do systemu Legacy 3 śruba pokrywająca oraz dwumilimetrowe przedłużenie wykorzystane zostały jako elementy gojące podczas osteointegracji implantu. Po odpowiednim okresie gojenia wykonano wyciski protetyczne i zaopatrzono implant w łącznik i nadbudowę protetyczną (ryc.2).

Rycina 3 przedstawia pojedynczą klatkę z nagrania zarejestrowanego przez urządzenie T-Scan. Lewa strona ekranu (2-D Force View) przedstawia schematycznie i dwuwymiarowo łuk zębowy szczęki wraz z względną wartością siły działającej na zęby i implanty, przy czym kolor niebieski oznacza względną siłę o niskiej, a czerwony/różowy o wysokiej wartości. Prawa strona ekranu przedstawia te same dane w postaci trójwymiarowych kolumn. Taki sposób prezentacji pobranych danych ułatwia znacznie ich interpretację i umożliwia praktyczne ich wykorzystanie do przeprowadzenia niezbędnych korekt okluzji w obrębie zębów górnego lub dolnego łuku zębowego. Należy zwrócić uwagę na fakt, iż 71% kontaktów zwarciowych znajduje się po prawej stronie przedstawionego schematycznie łuku zębowego, a obciążenie strony lewej wynosi zaledwie 29%. W warunkach idealnych każda z połówek łuku przyjmować powinna 50% całkowitej siły wywieranej na wszystkie wchodzące w jego skład zęby. Niewielkie obciążenie strony lewej jest skutkiem obecności w niej wyłączonej z okluzji rekonstrukcji protetycznej na implantach. Mimo, iż w warunkach takich odbudowa ta przetrwać może wiele lat bez uszkodzenia to autor artykułu jest zwolennikiem funkcjonalnych rekonstrukcji biorących czynny udział w okluzji.

Przypadek 2

Drugi z przedstawionych przypadków – podobnie jak pierwszy – dotyczy implantu, który wszczepiony został w miejsce brakującego zęba 36 (ryc.4 i 5). Pacjent poinformowany został o ryzyku związanym z nałogowym paleniem papierosów, jednak sam wyraził życzenie uzupełnienia przestrzeni międzyzębowej pracą protetyczną na implancie. Zdecydowano się na zastosowanie wszczepu Legacy 3 o średnicy 4,7mm i długości 10mm (Implant Direct International, LLC). Po zacementowaniu korony protetycznej przeprowadzono analizę kontaktów zwarciowych za pomocą urządzenia T-Scan w czasie działania siły wynoszącej 42,66% całkowitej siły żucia . Klatka z nagrania przygotowanego przez urządzenie pokazuje wyraźnie, iż większa część siły skupiona jest w okolicy rekonstrukcji protetycznej na implancie (ryc.6). Zjawiskiem, które wzbudza w tym przypadku niepokój jest fakt, iż siła o dużym natężeniu odbierana jest w pierwszej kolejności przez implant, a dopiero później rozkłada się na zęby własne pacjenta. Analiza kolejnych 0,02s filmu pokazuje, że sytuacja przez dłuższy czas nie ulega zmianie – nadal to głównie rekonstrukcja na wszczepie poddana jest działaniu dużej siły (ryc.7). Dopiero po upływie kolejnych 0,03s zauważyć można przejęcie części obciążenia zgryzowego przez sąsiednie zęby (ryc.8).

Nieświadome, powtarzalne poddawanie rekonstrukcji protetycznej opartej na wszczepie tak dużemu obciążeniu doprowadzi najpewniej do wystąpienia komplikacji w postaci uszkodzenia lub utraty łącznika lub śruby implantu czy powstania zmian zapalnych i zaniku kości w bezpośrednim sąsiedztwie wszczepu. Pomiar i analiza sił działających na koronę protetyczną osadzoną na wszczepie pozwala jednak zredukować ich natężenie, a skuteczna korekta kontaktów okluzyjnych zapobiega wystąpieniu wymienionych powyżej powikłań. Nagranie wykonane po dokonaniu korekty okluzji pokazuje wstępne obciążenie i przejęcie sił żucia przez sąsiadujące z implantem zęby własne pacjenta (ryc.9). 0,10s później zęby własne znajdujące się przed i za wszczepem obciążone były jeszcze mocniej (ryc.10). Opisany rozkład sił żucia, w którym początkowo głównie otaczające implant zęby własne pacjenta ulegają obciążeniu, a sam wszczep włącza się do ruchu żucia nieco później autor artykułu określa słowem „kołyska”.

Przypadek 3

         Kolejny przypadek ukazuje sytuację, w której dystalne odcinki przeciwstawnych łuków zębowych (pierwszy i drugi prawy ząb trzonowy szczęki oraz drugi prawy trzonowiec żuchwy) odbudowane zostały za pomocą rekonstrukcji protetycznych opartych na implantach. Fakt, iż ostatnim zębem w górnym łuku jest korona oparta na implancie (ryc.11 i 12) uniemożliwia wystąpienie zjawiska „kołyski”. Autor artykułu zaleca w takich przypadkach zastosowanie modelu okluzji opartego na stopniowym obciążaniu poszczególnych zębów.

Jak pokazuje rycina 13, w pierwszej kolejności obciążenie okluzyjne przyjęte zostało przez znajdujące się przed implantem zęby własne pacjenta. Warto zwrócić uwagę na fakt, iż zarówno kieł jak i oba zęby przedtrzonowe szczęki uległy działaniu sił żucia, implant w krańcowej części łuku zębowego znajdował się zaś nadal poza okluzją. 0,02s później (ryc.14) siła działająca na łuk zębowy uległa dalszemu stopniowemu wzrostowi, jednak wszczep pozostał nadal najmniej obciążonym elementem układu. Po upływie 0,1s siła, działaniu której poddane zostały zęby naturalne w dalszym ciągu wzrasta, a implant włączony zostaje do aktu żucia (ryc.15).

Dyskusja

Reakcja implantów na działanie sił żucia różni się znacznie od tej, jaką wykazują zęby własne pacjenta. Ze względu na brak pełniącego rolę amortyzatora więzadła przyzębnego, nacisk wywierany na wszczep przenoszony jest bezpośrednio na otaczającą go tkankę kostną. Według Mischa istnieją proste i skuteczne metody zapobiegania nadmiernemu obciążeniu implantów i opartych na nich rekonstrukcji protetycznych, które opanować i praktykować powinien każdy stomatolog.²⁹ Chapman stwierdził natomiast, iż prawidłowa okluzja to warunek długotrwałej funkcjonalności, zarówno wszczepu jak i osadzonej na nim odbudowy protetycznej.³⁰

Urządzenie T-Scan to cenna pomoc diagnostyczna ułatwiająca znacznie wykrywanie przeciążeń oraz nieprawidłowości dotyczących momentu rozpoczęcia i czasu trwania kontaktów zwarciowych, a także zapobieganie ich negatywnemu wpływowi na implant i osadzoną na nim rekonstrukcję protetyczną. Konwencjonalne metody kontroli okluzji, takie jak kalka zgryzowa, odczucia pacjenta, folia Shimstock, silikonowy rejestrat zwarcia czy wosk okluzyjny nie dostarczają wystarczająco precyzyjnych informacji, a dane wynikające z ich zastosowania nie podlegają analizie ilościowej. Kalibracja zwarcia w oparciu o niedoskonałą metodę kontroli okluzji skutkować może nieumyślnym pozostawieniem nadmiernych kontaktów zwarciowych w okolicy implantów i uszkodzeniem zarówno wszczepu, jak i opartej na nim rekonstrukcji protetycznej lub też nadmierną redukcją powierzchni zgryzowej korony, w wyniku której stanie się ona jedynie nie biorącym udziału w akcie żucia utrzymywaczem przestrzeni. Odpowiednie dopasowanie zarówno intensywności, jak i kolejności występowania kontaktów zwarciowych zapewnia długotrwałe funkcjonowanie zarówno samego implantu, jak i okluzji, której jest on częścią.

Podsumowanie

          Jednym z ważniejszych czynników wpływających negatywnie na długotrwałe przeżycie implantów i osadzonych na nich rekonstrukcji protetycznych jest przeciążenie zgryzowe. Urządzenie T-Scan jest doskonałym instrumentem pomocniczym ułatwiającym wykrycie nieprawidłowych obciążeń i przeprowadzenie odpowiedniej kalibracji okluzji. Tradycyjne metody kontroli warunków zwarciowych (jak na przykład kalka zgryzowa) nie pozwalają określić intensywności ani kolejności zachodzenia kontaktów okluzyjnych. Subiektywne odczucia pacjenta również nie stanowią wiarygodnej podstawy do korekty kontaktów zwarciowych, a kalibracja zwarcia w oparciu o nie przyczynić się może do skrócenia żywotności implantu oraz osadzonej na nim odbudowy. Przeprowadzany przez urządzenie T-Scan cyfrowy zapis siły i sekwencji kontaktów zwarciowych pozwala skalibrować okluzję w sposób, który zapewnia długotrwałą ochronę implantu i pracy protetycznej, a nie powstanie potencjalnych problemów i uszkodzeń, jak w przypadku niewłaściwej, opartej na niewiarygodnych metodach korekty zwarcia.

ORYGINAŁ ARTYKUŁU  WRAZ Z RYSUNKAMI I PRZYPISAMI

—

Dr Chris Stevens (San Praire, Wisconsin)

Absolwent Marquette University School of Dentistry, jest wykładowcą o międzynarodowej renomie w tematyce zasad okluzji, diagnostyce i leczeniu zaburzeń skroniowo-żuchwowych, kształtowania uśmiechu, odbudowy pełnego uzębienia i implantologii. Od ponad dwóch dekad jest aktywnym wykładowcą i miał przyjemność wykładać dla tysięcy przedstawicieli zawodów medycznych obejmujących dentystów, medyków, chiropraktyków i fizykoterapeutów w kraju i zagranicą. Od 1991 roku prowadzi szkolenia dla lekarzy i ich personelu pomocniczego z zakresu prawidłowego używania sprzętu wspomaganego komputerowo stosowanego w stomatologii. Urządzenia te znalazły szeroko zaakceptowane zastosowanie w diagnozowaniu i leczeniu zaburzeń skroniowo-żuchwowych, repozycjonowaniu 3-D żuchwy, zasadach okluzji i procesach zarządzania okluzją. Dr Stevens jest współzałożycielem Wielospecjalistycznej Kliniki Bólu Uczelni Medycznej w Wisconsin. Obecnie wykłada zarówno w Stanach Zjednoczonych jak i w Europie, utrzymując centrum kształcenia – Centrum Badań Zaawansowanych z Estetyki Funkcjonalnej i Odtwórczej oraz prowadząc praktykę prywatną w Sun Prairie, Wisconsin. Jest również autorem wielu publikacji m.in.Technology to Control Excessive Occlusal Contact Force (2016).

—

TERMIN SZKOLENIA: 31 maja 2019

Godziny wykładów – 13.00 – 20.00

MIEJSCE: Hotel Novotel Malta Poznań, ul. Termalna 5, 61-028 Poznań

INWESTYCJA:

Rejestracja i płatność do 25 marca – 650 PLN

Rejestracja i płatność po 25 marca – 750 PLN

Rejestracja i płatność po 25 kwietnia – 800 PLN

WIĘCEJ INFORMACJI + REJESTRACJA